Stymulacja dojrzałości układu oddechowego płodu – najnowsze wytyczne

Steroidoterapia przedporodowa w sytuacji zagrożenia porodem przedwczesnym jest jedną z najskuteczniejszych metod obniżenia wskaźników zachorowalności i umieralności wśród noworodków przedwcześnie urodzonych. Wskazania do jej podawania stanowią: zagrożenie porodem przedwczesnym pomiędzy 24 a 34 tyg. ciąży oraz PROM przed 33 tygodniem ciąży. Zalecane leki to: betametazon podawany 2x12mg i.m. co 24h lub dexametazon 4x6mg i.m. co 12h. Nie powinno się wielokrotnie powtarzać kursów steroidoterapii jednakże dopuszczalny jest dodatkowy kurs ratunkowy u pacjentek przed ukończeniem 33 tyg. ciąży, które otrzymały poprzedni kurs przynajmniej 2 tyg. wcześniej.

Główną przyczynę zachorowalności i umieralności noworodków stanowi nadal przedwczesny poród. Obecnie stosowane metody zapobiegania przedwczesnemu ukończeniu ciąży, a tym samym obniżeniu tych wskaźników, są w dalszym ciągu niezadowalające. W związku z powyższym słusznym postępowaniem w przypadku porodu przedwczesnego wydaje się być zapobieganie lub ewentualne ograniczenie jego szkodliwych następstw u noworodków. Główną determinantą przeżycia wcześniaków jest dojrzałość układu oddechowego. Dlatego też jedną z najskuteczniejszych metod prowadzących do ograniczenia śmiertelności noworodków przedwcześnie urodzonych jest stymulacja dojrzewania układu oddechowego przy pomocy glikokortykosteroidów podawanych w okresie przedporodowym.

Obecnie obowiązujące pozostają rekomendacje z roku 1994 zatwierdzone na konferencji zorganizowanej przez Narodowy Instytut Zdrowia (NIH, ang. National Institutes of Heath) [1]. Zalecenia te obejmują:

Przedporodowa steroidoterapia zalecana jest w sytuacji zagrożenia porodem przedwczesnym pomiędzy 24 a 34 tygodniem ciąży; decyzja o rozpoczęciu terapii powinna być niezależna od dostępności leczenia zastępczego przy pomocy surfaktantu.
Podanie betametazonu w dwóch dawkach podzielonych po 12 mg domięśniowo co 24h lub deksametazonu w czterech dawkach po 6 mg domięśniowo co 12h. Optymalne korzyści dla płodu uzyskuje się po 24h od podania pierwszej dawki do 7 dni po zakończeniu terapii.
Ponieważ redukcja śmiertelności i zachorowalności u noworodków przedwcześnie urodzonych jest znacząca nawet w przypadku porodu przed upływem 24h od podania pierwszej dawki zaleca się steroidoterapię w każdym przypadku porodu przedwczesnego chyba, że przewidywany jest poród natychmiastowy.
W przypadku przedwczesnego pęknięcia błon płodowych (PPROM, ang. preterm prelabour rupture of the membranes) przed 30-32 tygodniem ciąży, przy braku objawów klinicznych infekcji u matki, zaleca się steroidoterapię ze względu na podwyższone ryzyko krwawienia dokomorowego u płodu w tak wczesnym okresie ciąży.
W ciążach powikłanych zaleca się steroidoterapię w przypadkach, w których decyzja o porodzie przed 34 tygodniem ciąży jest nieuchronna; steroidoterapia przeciwwskazana jest, jeśli istnieją dowody wskazujące na wystąpienie działań niepożądanych u matki.

Tabela 1. Poziom dowodów oraz stopnie zaleceń w stosunku do czasu pomiędzy steroidoterapią a porodem, wieku ciążowego, obecności PPROM oraz wyników neonatologicznych. Effect of corticosteroids for fetal maturation on perinatal outcomes. NIH Consens Statement. 1994 Feb 28-Mar 2;12(2):1-24.
		Poziom dowodów	Stopień zaleceń
Czas od podania steroidów do porodu
	<24h	I	B
	24h do 7 dni	I	A
	>7 dni	I	C
Wiek ciąży
	poród w 24-28 Hbd	I	A
	poród w 29-34 Hbd	I	A
	>34Hbd	I	C
PPROM		I	B
Wyniki neonatologiczne
	Śmiertelność	I	A
	RDS	I	A
	Krwawienie dokomorowe	I	A

Dowody pochodzące z najnowszych badań potwierdzają słuszność powyższych zaleceń [2]. Tematem dyskusji w dalszym ciągu pozostaje zasadność i bezpieczeństwo powtarzania kursów steroidoterapii prenatalnej, stosowanie tzw. ‘kursów ratunkowych’, jak również wybór kortykosteroidu.

W 2000r. NIH zajął stanowisko w sprawie powtarzania kursów sterodioterapii [3]. W związku z brakiem miarodajncyh badań dotyczących ewentualnych korzyści oraz ryzyka płynących z powtarzania kursów steroidoterapii, nie powinno być to postępowanie rutynowe, lecz zarezerwowane dla badań klinicznych. Podstawowe zagrożenia dla płodu wiążące się z podawaniem wielokrotnych kursów steroidoterapii to m.in.: niewydolność nadnerczy [4], wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu(IUGR, ang. intrauterine growth restriction) oraz mała masa urodzeniowa [5], mózgowe porażenie dziecięce [6]. Do najczęstszych działań niepożądanych pojawiających się u matek należą: zwiększone ryzyko infekcji oraz niewydolność osi podwzgórze-przysadka-nadnercze [7,8].

Na dzień dzisiejszy brak jest również wystarczających danych dotyczących stosowania kursów ratunkowych u pacjentek, które otrzymały kurs steroidoterapii we wcześniejszym okresie ciąży, u których po 1-2 tygodniach ponownie wystąpiły objawy porodu przedwczesnego. Zachęcające są jednak wyniki wieloośrodkowego badania przeprowadzonego na grupie 437 pacjentek, które otrzymały pojedynczy kurs steroidoterapii przed 30 tygodniem ciąży, a następnie zostały ponownie zakwalifikowane do podania kursu ratunkowego przed ukończeniem 33 tygodnia ciąży [9]. Badacze uzyskali znaczną redukcję zachorowalności na zespół zaburzeń oddychania (RDS, ang respiratory distress syndrome) u noworodków, zmniejszenie częstości suplementacji surfaktantem, oraz łącznie zmniejszenie wskaźnika śmiertelności zarówno w grupie noworodków urodzonych przed 34 tygodniem ciąży jak i w całej grupie badanych. Jednocześnie nie zauważono zwiększonej częstości występowania IUGR. W obliczu powyższych danych The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) w najnowszym oświadczeniu z lutego 2011 (opinia nr 475) dopuścił zastosowanie dodatkowego kursu steroidoterapii, tzw. ratunkowego, u pacjentek przed 32+6/7 tygodniem ciąży, które otrzymały poprzedni kurs przynajmniej 2 tygodnie wcześniej i w ocenie lekarza poród prawdopodobnie nastąpi w ciągu kolejnych 7 dni [10].

Brak jest natomiast jednoznacznych danych dotyczących wyboru leku. Zarówno betametazon jak i deksametazon posiadają cechy decydujące o ich użyteczności w przedporodowej stymulacji dojrzewania płuc u płodu, tj.: ich aktywna forma przechodzi przez łożysko, brak aktywności minaralokortykoidowej oraz słabe działanie immunosupresyjne. W analizie Cochrane stwierdzono zmniejszoną częstość krwawień dokomorowych po leczeniu z deksametazonem [11]. Jednocześnie w innym badaniu porównawczym stwierdzono zmniejszoną częstość działań niepożądanych ze strony układu nerwowego, tj.: zaburzeń słuchu oraz nieprawidłowości w rozwoju psychomotorycznym u niemowląt, których matki otrzymały kurs betametazonu okołoporodowo w porównaniu z deksametazonem [12]. Ze względu na ograniczoną ilość danych oraz sprzeczne wyniki brak jest na dzień dzisiejszy rekomendacji dotyczących wyboru leku [10]. Aktualne pozostają te z roku 1994.

W najnowszej opiniiACOG podsumował powyższe dane. Aktualne zalecenia dotyczące przedporodowej sterydoterapii celem stymulacji dojrzewania płodu brzmią następująco [10]:

U kobiet pomiędzy 24 a 34 tygodniem ciąży z objawami porodu przedwczesnego, u których istnieje ryzyko porodu w ciągu 7 kolejnych dni, zaleca się podanie jednego kursu sterydoterapii [2].
Zalecany jest jeden z dwóch poniższych leków:
- Betametazon 2x12mg i.m. w odstępie 24h lub
- Deksametazon 4x6mg i.m. w odstępie 12h.
Kurs sterydoterapii zalecany jest u kobiet z PROM przed ukończeniem 32 tygodnia ciąży; w przypadku PROM po ukończeniu 32-33 tygodnia ciąży skuteczność sterydoterapii jest niejasna ale może okazać się korzystna w przypadku udokumentowanej niedojrzałości płuc płodu.
Nie jest zalecane podawanie sterydoterapii przed osiągnięciem przez płód zdolności do życia.
Dopuszczalny jest dodatkowy kurs sterydoterapii ratunkowej u pacjentek przed 32+6/7 tygodniem ciąży, które otrzymały poprzedni kurs przynajmniej 2 tygodnie wcześniej i w ocenie lekarza poród prawdopodobnie nastąpi w ciągu kolejnych 7 dni [9].
Nie jest zalecane wielokrotne powtarzanie kursów sterydoterapii.

Ocena ryzyka i korzyści płynących ze sterydoterapii, wybór optymalnej dawki jak również ustalenie właściwego harmonogramu podania kursu ratunkowego – powyższe kwestie wymagają dalszych badań.

1. Effect of corticosteroids for fetal maturation on perinatal outcomes. NIH Consens Statement. 1994 Feb 28-Mar 2;12(2):1-24.
2. Roberts D, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD004454. DOI: 10.1002/14651858.CD004454. pub2; 10.1002/14651858.CD004454.pub2.
3. Antenatal corticosteroids revisited: repeat courses. NIH Consens Statement 2000;17(2):1–18.
4. Kairalla AB. Hypothalamic-pituitary-adrenal axis function in premature neonates after extensive prenatal treatment with betamethasone: a case history. Am J Perinatol 1992;9:428–30.
5. Wapner RJ, Sorokin Y, Thom EA, Johnson F, Dudley DJ, Spong CY, et al. Single versus weekly courses of antenatal corticosteroids: evaluation of safety and efficacy. National Institute of Child Health and Human Development Maternal Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol 2006;195:633–42.
6. Wapner RJ, Sorokin Y, Mele L, Johnson F, Dudley DJ, Spong CY, et al. Long-term outcomes after repeat doses of antenatal corticosteroids. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. N Engl J Med 2007;357:1190–8.
7. Abbasi S, Hirsch D, Davis J, Tolosa J, Stouffer N, Debbs R, et al. Effect of single versus multiple courses of antenatal corticosteroids on maternal and neonatal outcome. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1243–9.
8. McKenna DS, Wittber GM, Nagaraja HN, Samuels P. The effects of repeat doses of antenatal corticosteroids on maternal adrenal function. Am J Obstet Gynecol 2000;183:669–73.
9. Garite TJ, Kurtzman J, Maurel K, Clark R. Impact of a ‘rescue course’ of antenatal corticosteroids: a multicenter randomized placebo-controlled trial. Obstetrix Collaborative Research Network [published erratum appears in Am J Obstet Gynecol 2009;201:428]. Am J Obstet Gynecol 2009; 200:248.e1–248.e9.
10. ACOG Committee Opinion No. 475: Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. ACOG Committee on Obstetric Practice. Obstet Gynecol. 2011 Feb;117(2 Pt 1):422-4.
11. Brownfoot FC, Crowther CA, Middleton P. Different corticosteroids and regimens for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD006764. DOI: 10.1002/14651858.CD006764.pub2; 10. 1002/14651858.CD006764.pub2.
12. Lee BH, Stoll BJ, McDonald SA, Higgins RD. Neurodevelopmental outcomes of extremely low birth weight infants exposed prenatally to dexamethasone versus betamethasone. National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Pediatrics 2008;121:289–96.

Post Views: 7 236

Glikemia matki a funkcje poznawcze dziecka po latach

W "Diabetes Care" opublikowano wyniki prospektywnego badania EPICOM oceniającego długoterminowe skutki hiperglikemii wewnątrzmacicznej u płodu i jej wpływ na funkcje …

4.1K

Przemoc wobec ciężarnej a powikłania okołoporodowe

Posted On 8 lipca 2016

admin 0

Przemoc rodzinna jest szczególnie niebezpieczna wobec kobiety ciężarnej. Wcześniejsze metaanalizy sugerowały, że istnieje związek miedzy przemocą w rodzinie a powikłaniami …