Wrodzona przepuklina przeponowa jest wadą obarczoną złym rokowaniem po porodzie. Obecnie rozwój ultrasonografii prenatalnej umożliwił położnikom i ginekologom jej wykrycie już na etapie rozwoju wewnątrzmacicznego płodu. Jej istotą jest wniknięcie trzewi do klatki piersiowej, co uniemożliwia prawidłowy rozwój płuc i naczyń. Dotychczasowe próby leczenia wewnątrzmacicznego płodów z wrodzonymi przepuklinami przeponowymi nie zakończyły się sukcesem. W ostatnim dziesięcioleciu opracowano małoinwazyjną metodę leczenia zwaną fetoskopową okluzją tchawicy balonem, która poprawia rokowanie noworodków, u których rozwinęła się ta wada.
Dzięki rozwojowi technik obrazowych oraz możliwości leczenia prenatalnego lekarze ginekolodzy i położnicy potrafią rozpoznać i rozpocząć leczenie w coraz większej liczbie wad wrodzonych już na etapie wewnątrzmacicznym. Jedną ze źle rokujących wad jest wrodzona przepuklina przeponowa (CHD, ang. congenital diaphragmatic hernia), którą można wykryć w prenatalnym badaniu ultrasonograficznym. Udaje się to w około 2/3 przypadków [1].
Do kryteriów diagnostycznych CHD w badaniach obrazowych zalicza się:
- Uwidocznienie jelit i żołądka (90 proc. przypadków) lub wątroby (50 proc. przypadków) w obrębie klatki piersiowej
- Wielowodzie (75 proc. przypadków)
- Przesunięcie serca i śródpiersia na stronę przeciwną od wrót przepukliny[2].
Śmiertelność wśród noworodków wacha się między 30 a 90 proc. w zależność od stopnia niedorozwoju płuc i współistnienia innych wad[3]. Wśród żywych urodzeń szacuje się, że wada występuje z częstością 1/2000 – 1/5000[2]. Istotą wady jest obecność ubytku, znajdującego się najczęściej w tylno-bocznej części przepony po lewej stronie, co powoduje przemieszczenie się trzewi do klatki piersiowej[2,3]. To przemieszczenie powoduje niedorozwój płuc oraz nieprawidłowe kształtowanie się naczyń płucnych, następstwem czego jest poporodowa niewydolność oddechowa oraz przetrwałe nadciśnienie płucne[3]. Do rozwoju wady dochodzi najczęściej w I trymestrze ciąży w przypadku zaburzeń na etapie łączenia się błony opłucnowo-otrzewnowej z innymi częściami przepony pod koniec szóstego tygodnia ciąży lub na późniejszym etapie rozwoju przepony w 9 tygodniu ciąży[2]. Dokładna przyczyna nie jest znana, jednak badania molekularne wskazują na kluczową rolę przekaźnictwa retinoidowego[3]. W rzadkich przypadkach do przemieszczenia trzewi może dojść w II lub III trymestrze[2]. W około 30-40 proc. przypadków CHD współistnieje z innymi wadami takimi jak rozszczep kręgosłupa, wady serca, wady układu moczowego, płciowego, pokarmowego, wodogłowie, lub jest składową złożonych zespołów genetycznych takich jak trisomia 18, 13, rzadziej 21, zespołów Frynsa, de Lange’a, Marfana, Pallister-Killiana, Ghersoni-Barucha, WAGR, Denys-Drash, Donnai-Barrowa czy Wolf-Hirschhorna[2,3].
W zależności od umiejscowienia ubytku w przeponie wyróżnia się:
• lewostronną wrodzoną przepuklinę przeponową – 84 proc. przypadków,
• prawostronną wrodzoną przepuklinę przeponową – 13 proc. przypadków,
• obustronną wrodzoną przepuklinę przeponową – 3 proc. przypadków[2].
Inny podział CHD opiera się na kwalifikacji ciężkości wady oraz szans przeżycia. CHD dzieli się na bardzo ciężką, ciężką, umiarkowaną i łagodną. Podział ten opiera się na stosunku obserwowanego do oczekiwanego pola powierzchni płuc do obwodu głowy płodu (LHR, ang. lung-to-head ratio) oraz lokalizacji wątroby[4].
W związku ze złym rokowaniem u noworodków urodzonych z CHD i możliwością zdiagnozowania jej prenatalnie już w latach 80-tych XX wieku zaczęto poszukiwać skutecznych metod leczenia oraz wiarygodnych czynników rokowniczych. Harrison i współpracownicy stworzyli zwierzęcy model CHD i dokonali pionierskich zabiegów naprawczych na owczych płodach, udowadniając, że odprowadzenie przepukliny do jamy brzusznej płodu i odbarczenie klatki piersiowej stwarza dogodne warunki do dalszego płodowego rozwoju płuc. Jednak badania kliniczne przeprowadzone u ludzi wykazały, że operacyjne zabiegi u płodów nie poprawiają rokowania noworodków z CHD w porównaniu do specjalistycznej opieki neonatologicznej po urodzeniu oraz wiążą się z poważnymi powikłaniami u matek. Dodatkowo, okazało się, że istnieje wiele ograniczeń zabiegowych związanych ze wzrostem ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej po odprowadzeniu zawartości przepukliny do jamy brzusznej, a w szczególności wątroby, co utrudnia prawidłowe krążenie płodowe. W międzyczasie, dzięki obserwacjom zmian patofizjologicznych zachodzących w innej grupie wad płodu wynikających z wrodzonej niedrożności tchawicy, narodził się nowy pomysł leczenia CHD. Oparto go na przypuszczeniu, że wzrost ciśnienia w płucach powstały w wyniku blokady na poziomie tchawicy może się przeciwstawić uciskowi przepukliny, zapewniając lepszy rozwój tkanki płucnej i naczyń. Wykonywanie tego zabiegu poprzez laparotomię prowadziło do licznych porodów przedwczesnych, ale miało pozytywny efekt na budowę tkanki płucnej. Dzięki rozwojowi metod chirurgii małoinwazyjnej pojawiła się metoda zwana fetoskopową okluzją tchawicy balonem (FETO, ang. fetoscopic endoluminal tracheal occlusion). W 2004 roku Deprest i współpracownicy opublikowali pierwsze rezultaty zabiegów FETO. Do badania były włączone pacjentki, które spełniały poniższe kryteria:
- Ciąża pojedyncza
- Ciężka CHD – LHR w 26-28 tygodniu ciąży <1 w pomiarze ultrasonograficznym
- Prawidłowa budowa anatomiczna płodu
- Wykluczenie ciężkich zespołów genetycznych i wad chromosomalnych
- Obecność wątroby w przepuklinie przeponowej[5].
Obecnie klasyfikacja do zabiegu FETO przebiega w sposób bardzo podobny. Zabieg FETO przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym, zewnątrzoponowym lub miejscowym w osłonie antybiotyku i tokolizy. Przebieg zabiegu FETO opisano poniżej:
- Domięśniowe znieczulenie płodu pod kontrolą USG
- Wprowadzenie trokaru do jamy macicy i następowe wprowadzenie narzędzi
- Wprowadzenie endoskopu przez usta płodu do dróg oddechowych w okolice ostrogi tchawicy
- Ufiksowanie balonu ponad ostrogą tchawicy i jego rozprężenie za pomocą kontrastu widocznego w rezonansie magnetycznym
- Usuniecie narzędzi[1,2,5].
W okresie po FETO pacjentkom zalecano oszczędzający tryb życia, podawano heparynę drobnocząsteczkową, antybiotyki, nifedypinę i leki przeciwbólowe na żądanie. W przypadku zagrożenia porodem przedwczesnym stosowano sterydoterapię. Kontrolne USG przeprowadzano co 1-2 tygodnie. Balon był usuwany wewnątrzmacicznie w 34-tygodniu ciąży, podczas cięcia cesarskiego przed przecięciem pępowiny lub po porodzie[1,2,5].
Deprest i współpracownicy przeprowadzili zabiegi FETO u 21 pacjentek, z czego w 15 przypadkach stwierdzono lewostronną CHD a w 6 prawostronną. Większość zabiegów wykonano w 25-29 tygodniu ciąży (średnio w 26). Nie obserwowano powikłań u matek takich jak krwawienie czy odklejanie się łożyska. W badaniach USG obserwowano zwiększoną echogeniczność płuc po 48 godzinach od zabiegu, co świadczy o większej ilości surfaktantu, oraz zwiększenie LHR średnio z 0,7 do 1,8 po upływie 2 tygodni. Średni wiek ukończenia ciąży wniósł 34 tygodnie (27-38). Dziewięć noworodków zmarło z powodu komplikacji związanych hipoplazją płuc. U 12 noworodków wykonano operację naprawczą CHD, z czego dwa zmarły po zabiegu z powodu niedorozwoju płuc lub niewydolności wątroby. Pozostałe niemowlęta rozwijały się prawidłowo. Wśród grupy pierwszych 10 leczonych płodów wskaźnik przeżycia wyniósł 30 proc., a wśród kolejnych 11 – 63,3 proc.[5].
W literaturze dostępne są także wyniki największego badania obserwacyjnego nad metodą FETO, do którego włączono 210 pacjentek. W tym badaniu 98 noworodków zostało wypisanych w dobrym stanie ze szpitala (48 proc.). Odnotowano 10 zgonów z powodu trudności z usunięciem balonu z tchawicy. Czynnikami rokowniczymi dla przeżycia płodów były stosunek obserwowanego do oczekiwanego LHR oraz tydzień zakończenia ciąży. Stosunek ten okazał się bardziej precyzyjnym czynnikiem niż LHR z powodu dostosowania do wieku ciążowego. Autorzy badania podsumowują, że FETO podnosi szanse na przeżycie u płodów z lewostronną CHD z 24,1 proc. do 49,1 proc. a z prawostronną CHD z 0 proc. do 3,3 proc. (p<0,001). Mimo, że FETO wiązało się z dużym ryzykiem przedwczesnego odpłynięcia płynu owodniowego i porodu przedwczesnego przyczyniło się do lepszego przeżycia płodów z CHD[6].
W 2012 roku opublikowano pierwsze randomizowane badanie, które ostatecznie potwierdziło skuteczność FETO i jego przewagę nad dotychczas stosowanym postępowaniem w CHD. W 6 miesiącu obserwacji od dnia porodu 10 z pośród 20 niemowląt poddanych FETO pozostawało przy życiu (50 proc.) w porównaniu z jednym niemowlęciem z pośród 21 leczonych zachowawczo (4,8 proc.). Warto zwrócić uwagę, że w tym badaniu wykazano także bezpieczeństwo metody ponieważ nie odnotowano istotnej statystycznie różnicy pod względem liczby porodów przedwczesnych, czy przedwczesnego odpływania wód płodowych pomiędzy grupą leczoną FETO a grupą kontrolną. Jednak z uwagi na niewielką liczbę pacjentek włączonych do badania (n=41) należy uważnie śledzić dalsze wyniki otrzymywane z wykorzystaniem FETO[7].
Noworodki z CHD po zabiegach FETO wymachają intensywnej terapii neonatologicznej łącznie z zastosowaniem membranowego natlenianie pozaustrojowego (ECMO, ang. extracorporeal membrane oxygenation) i muszą być poddane operacjom naprawczym CHD. Do długoterminowych powikłań wady i leczenia zalicza się przewlekle choroby układu oddechowego, zahamowanie rozwoju ośrodkowego układu nerwowego, upośledzenie słuchu i refluks żołądkowo-przełykowy[3].
Podsumowując, FETO jest nową metodą o dobrym profilu bezpieczeństwa umożliwiająca leczenie pomostowe płodów z ciężką i bardzo ciężką izolowaną CHD. Zastosowanie FETO poprawia rokowanie noworodków z tą wadą wykrytą prenatalnie.
1. Deprest JA, Nicolaides K, Done E et al. Technical aspects of fetal endoscopic tracheal occlusion for congenital diaphragmatic hernia. Journal of Pediatric Surgery 2011;46:22–32
2. Szaflik K. Postępy w diagnostyce i terapii płodu. Przewodnik Lekarza 2009;1: 179-186
3. Tovar JA. Congenital Diaphragmatic Hernia. Orphanet Journal of Rare Diseases 2012;7:1
4. Deprest JA, Flemmer AW, Gratacos E, Nicolaides K. Antenatal prediction of lung volume and in-utero treatment by fetal endoscopic tracheal occlusion in severe isolated congenital diaphragmatic hernia. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 2009;14: 8–13
5. Deprest J, Gratacos E, Nicolaides KH et al. Fetoscopic tracheal occlusion (FETO) for severe congenital diaphragmatic hernia: evolution of a technique and preliminary results. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;24: 121–126
6. Jani JC, Nicolaides KH, Gratacos E, Valencia CM, Done E, Martinez JM, Gucciardo L, Cruz R, Deprest JA. Severe diaphragmatic hernia treated by fetal endoscopic tracheal occlusion. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;34: 304–310
7. Ruano R, Yoshisaki CT, Da Silva MM, Ceccon MEJ, Grasi MS, Tannuri U, Zugaib M. A randomized controlled trial of fetal endoscopic tracheal occlusion versus postnatal management of severe isolated congenital diaphragmatic hernia. Ultrasound Obstet Gynecol 2012;39: 20–27
More from Publikacje
Glikemia matki a funkcje poznawcze dziecka po latach
W "Diabetes Care" opublikowano wyniki prospektywnego badania EPICOM oceniającego długoterminowe skutki hiperglikemii wewnątrzmacicznej u płodu i jej wpływ na funkcje …
Przemoc wobec ciężarnej a powikłania okołoporodowe
Przemoc rodzinna jest szczególnie niebezpieczna wobec kobiety ciężarnej. Wcześniejsze metaanalizy sugerowały, że istnieje związek miedzy przemocą w rodzinie a powikłaniami …
Czy dzieci urodzone po terminie porodu są zdrowsze od tych urodzonych o czasie?
Ciąża po terminie porodu (hbd 41.+0 tc.) i ciąża przenoszona (hbd 42.+0 tc.) są związane z większym ryzykiem powikłań okołoporodowych. …