Ciąża mnoga zdarza się wedle różnych statystyk z częstotliwością około jeden na 90 ciąż w przypadku ciąży bliźniaczej, 90 x 90 w przypadku trojaczków, 90 x 90 x 90 ciąż w przypadku czworaczków itd. W naszym kraju ciąże bliźniacze występują z częstotliwością około 1%[1].Do czynników predysponujących do wystąpienia ciąży mnogiej zaliczymy zaawansowany wiek matki, indukcję owulacji, udział czynnika genetycznego potwierdzony dla bliźniąt dwuzygotycznych, częste stosunki płciowe – związane z możliwością „nadzapłodnienia” czy ciąże rozwijające się u pacjentek, które stosowały doustną antykoncepcję. Statystycznie częściej ciąże wielopłodowe dotyczą także wieloródek [1]. Wczesne rozpoznanie ciąży wielopłodowej oparte o badanie ultrasonograficzne umożliwia zastosowanie adekwatnego postępowania, jak również daje szansę na wczesne zdiagnozowanie patologii i wdrożenie odpowiednich procedur terapeutycznych.
“Rozpoznanie ciąży wielopłodowej można postawić w przypadku ciąży dwukosmówkowych już w końcu 4 tygodnia ciąży, uwidaczniając dwa lub więcej pęcherzyków ciążowych. Od 5 tygodnia możliwe staje się uwidocznienie pęcherzyków żółtkowych, a co za tym idzie możliwość identyfikacji ciąży jednokosmówkowej.”
Do najczęstszych powikłań towarzyszących ciąży mnogiej zaliczamy przedwczesne jej ukończenie (w ponad 50% przypadków)[1], niewydolność łożyska, zaburzenia wzrostu oraz zwiększoną umieralność.
Do patologii, występujących jedynie w przypadku ciąży mnogiej, zaliczymy współwystępowanie ciążowej choroby trofoblastycznej z żywym płodem, rozbieżny wzrost płodów, zespół przetoczenia między płodami czy zgon jednego z płodów. Dlatego też wczesne rozpoznanie stanowi klucz do dalszego postępowania, a zastosowane postępowanie może w kluczowy sposób zmienić rokowanie dotyczące rozwoju ciąży.
Rozpoznanie ciąży wielopłodowej
Objawami klinicznymi, sugerującymi możliwość wystąpienia ciąży mnogiej, są między innymi: stwierdzenie niezgodności wielkości macicy w stosunku do daty ostatniej miesiączki i szacowanej na tej podstawie wielkości ciąży, podniesiony poziom markerów biochemicznych (alfa-feto proteiny czy laktogenu łożyskowego) oraz nadmiernie nasilone wymioty ciężarnej. Rozpoznanie ciąży wielopłodowej można postawić w przypadku ciąży dwukosmówkowych już w końcu 4 tygodnia ciąży, uwidaczniając dwa lub więcej pęcherzyków ciążowych. Od 5 tygodnia możliwe staje się uwidocznienie pęcherzyków żółtkowych, a co za tym idzie możliwość identyfikacji ciąży jednokosmówkowej.
Podstawy embriologii – obraz ultrasonograficzny
Najczęstszą postacią ciąży bliźniaczej jest ciąża dwuzygotyczna, powstała przez jednoczesne zapłodnienie dwóch komórek jajowych przez dwa plemniki. Szacunkowo stanowi około 70% ciąż bliźniaczych. Skutkiem oddzielnej implantacji jest wytworzenie dwóch łożysk, w rzadkich przypadkach złączonych za sobą oraz wytworzenie czterowarstwowej przegrody między bliźniakami. W przypadku trojaczków, w blisko 50% przypadków ciąża rozwija się wskutek podziału ciąży dwuzygotycznej.
Bliźnięta monozygotyczne, stanowiące około 30% bliźniąt, to efekt podziału pojedynczego zapłodnionego jaja, zazwyczaj w ciągu pierwszych 16 dni licząc od daty zapłodnienia. Największą grupę stanowią bliźnięta jednokosmówkowe-dwuowodniowe. Podział w tym przypadku dokonuje się w stadium bruzdkowania, po implantacji blastocysty. Widzimy dwuwarstwową przegrodę, złożoną z 2 warstw owodni, jedno łożysko. Ciąża jednokosmówkowa-dwuowodniowa stanowi poważne ryzyko zespołu podkradania między bliźniakami. Ciąża dwukosmówkowa-dwuowodniowa jest następstwem podziału we wczesnej fazie po zapłodnieniu, powstają dwa oddzielne miejsca implantacji. Przegroda, jak w przypadku ciąży dwuzygotycznej, składa się z czterech warstw (dwóch owodni i dwóch kosmówek). Ciąża jednokosmówkowa-jednoowodniowa rokuje zdecydowanie najgorzej. Rozwijające się w obrębie jednej jamy kosmówkowej i jednej jamy owodniowej bliźnięta, narażone są na statystycznie większe ryzyko powikłań. Ciąża taka powstaje w wyniku późnego podziału, po 8 dniu licząc od zapłodnienia. Nie występuje przegroda, łożysko jest łożyskiem wspólnym dla obu bliźniaków.
Ocena ultrasonograficzna błon płodowych opiera się o stwierdzenie, czy mamy do czynienia z łożyskiem jednokosmówkowym czy dwukosmówkowym. Łożysko jednokosmówkowe, tak dwuowodniowe jak i jednoowodniowe, niesie za sobą poważne ryzyko wystąpienia zespołu przetoczenia między bliźniakami (twin to twin transfusion syndrom), zespołu odwróconego przepływu tętniczego (twin reversed arterial perfusion), czy patologii pępowiny w tym zapętlenia sznurów pępowinowych w przypadku ciąży jednoowodniowej. Objawem pomocnym w diagnostyce „kosmówkowości” łożyska jest objaw Lambda, charakterystyczny dla ciąży dwukosmówkowej, jego brak niestety nie wyklucza ciąży jednokosmówkowej. Objawem Lambda nazywamy uwidocznienie wpuklającej się między błony płodowe tkanki łożyskowej. Przeciwieństwem objawu Lambda jest uwidocznienie bezpośredniego połączenia błon płodowych z powierzchnią łożyska, przyjmującą kształt litery „T” przemawia za ciążą jednokosmówkową – nazywany objawem Tau. W różnicowaniu liczby kosmówek pomocne jest także zwrócenie uwagi na obecność i grubość przegrody. Przegroda cienka < 2 mm przemawia za ciążą jednokosmówkową, przegroda > 4mm za ciążą dwukosmówkową[1]. W przypadku ciąży dwukosmówkowej uwidocznienie objawu „dwóch pierścieni”, powstałych jako echa kosmówki, możliwe jest już około 4 tygodnia ciąży. Objawem patognomonicznym dla ciąży jednokosmówkowej jest uwidocznienie nie rozdzielonych pęcherzyków żółtkowych.
Rekomendacje PTG dotyczące ultrasonograficznej oceny ciąży wielopłodowej
Grupa ekspertów PTG, przy ocenie ciąży mnogiej, rekomenduje ocenę ilości kosmówek i owodni oraz ocenę wzrastania poszczególnych płodów (w kontekście podejrzenia rozbieżnego wzrostu). Badania kontrolne powinny być wykonywane co 4 tygodnie, a w przypadku przebiegu powikłanego rozbieżnym wzrastaniem co 2 tygodnie lub częściej. Ciąże o powikłanym przebiegu powinny być prowadzone w ośrodku referencyjnym, dysponującym możliwościami i doświadczeniem w terapii prenatalnej. W przypadku wewnątrzmacicznego obumarcia jednego z płodów, badania ultrasonograficzne należy wykonywać co 4 tygodnie przed 16 tygodniem ciąży lub co 2 tygodnie bądź częściej po 16 tygodniu ciąży. W przypadku stwierdzenia zespołu przetoczenia między bliźniakami (TTTS) lub odwrócenia przepływu tętniczego (TRAP) w przypadku ciąż jednokosmówkowych, jednoowodniowych wskazane jest wykonywanie badań ultrasonograficznych od 26 tygodnia, co tydzień lub częściej.
Zespół przetoczenia między bliźniakami (TTTS)
Podejrzenie zespołu przetoczenia między bliźniakami (twin to twin transfusion syndrom), możemy postawić na podstawie zaobserwowanych różnic w wielkości płodów (>20%)[2], występowania wielowodzia, zmniejszenia lub braku ruchów płodów, nieimmunologicznego obrzęku płodu, stopnia wypełnienia pęcherzy moczowych, oceny przezierności fałdu karkowego lub różnic w grubości sznurów pępowinowych. Zespół powstaje wskutek nieprawidłowego połączenie tętniczo-żylnego pomiędzy płodami; w związku z czym wyróżniamy dawcę, który cechuje się opóźnieniem wzrostu, małowodziem oraz biorcę – o cechach nadmiernego wzrostu i wielowodzia.
Ostra postać zespołu ujawnia się najczęściej dopiero podczas porodu, przy znacznym wzroście ciśnienia u jednego z płodów. Stanowi to wskazanie do niezwłocznego ukończenia porodu. Postać przewlekła, ujawniająca się w początkowym okresie ciąży, możliwa jest to zdiagnozowania na podstawie badania USG. Obecnie istnieje możliwość wdrożenia terapii farmakologicznej i zabiegowej, poprawiającej w sposób zdecydowany rokowanie ciąży.
Ciąża wielopłodowa cechująca się patologicznym przebiegiem winna być prowadzona w ośrodkach referencyjnych. Stwierdzenie anomalii o charakterze zespołu przetoczenia, zespołu „płodu bezsercowego” (zespół odwróconego przepływu tętniczego) czy zespołu wiszącego bliźniaka („stuck twin” – powstającego na skutek unieruchomienia jednego płodu przez błonę międzyowodniową) lub innych, stanowi wskazanie do niezwłocznego skierowania pacjentki do specjalistycznego ośrodka. W przypadku ciąży wielopłodowej wzrasta także ryzyko wad rozwojowych, o czym nie należy także zapominać.
1. G.H. Bręborowicz – Położnictwo i Ginekologia, tom 1
2. J. Hickey, F. Goldberg – Diagnostyka USG w położnictwie i ginekologii, 1997
3. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące diagnostyki ultrasonograficznej w położnictwie i ginekologii 8-9 maj 2004, wydane: Ginekologia po Dyplomie wydanie specjalne Wrzesień 2006
4. C.A. Menihan – Limited Sonography in Obstetric and Gynecological Triage, 1998
5. Williams – Obstetrics 21ed, 2001
More from Publikacje
Glikemia matki a funkcje poznawcze dziecka po latach
W "Diabetes Care" opublikowano wyniki prospektywnego badania EPICOM oceniającego długoterminowe skutki hiperglikemii wewnątrzmacicznej u płodu i jej wpływ na funkcje …
Przemoc wobec ciężarnej a powikłania okołoporodowe
Przemoc rodzinna jest szczególnie niebezpieczna wobec kobiety ciężarnej. Wcześniejsze metaanalizy sugerowały, że istnieje związek miedzy przemocą w rodzinie a powikłaniami …
Czy dzieci urodzone po terminie porodu są zdrowsze od tych urodzonych o czasie?
Ciąża po terminie porodu (hbd 41.+0 tc.) i ciąża przenoszona (hbd 42.+0 tc.) są związane z większym ryzykiem powikłań okołoporodowych. …