Wykonanie badania ultrasonograficznego ciąży wczesnej, do 10 tygodnia ciąży, nie jest standardem zalecanym przez grono ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, aczkolwiek istnieją sytuacje, w których zgodnie z rekomendacjami, powyższe badanie znajduje uzasadnienie [1]. Z punktu widzenia lekarza klinicysty podstawowym wskazaniem do wykonania badania jest podejrzenie poronienia zagrażającego lub ciąży pozamacicznej. Standardem jest wykonanie badania sondą dopochwową (sektorową o zakresie 4.0 – 7.5 MHz – zgodnie z rekomendacjami PTG), pozwalającą z dużo większą dokładnością uwidocznić struktury miednicy mniejszej. W przypadku wielu pacjentek jest to pierwsze tego rodzaju badanie, w związku z czym dokładne wytłumaczenie, w jaki sposób zostanie wykonane oraz jaki jest jego cel daje szansę minimalizacji stresu związanego z badaniem.
Cele badania.
Podstawowe cele, jakie powinien postawić przed sobą ultrasonografista wykonując badanie pomiędzy 5 a 10 tygodniem ciąży to uwidocznienie i lokalizacja jaja płodowego wraz z oceną wieku ciążowego, ocena czynności serca (jest/nie ma – gdy CRL>6 mm), określenie liczby zarodków, kosmówek i owodni. Na tej podstawie należy wnioskować o prawidłowym lub nieprawidłowym przebiegu ciąży. Oprócz oceny jamy macicy, włączając w to kształt, budowę i wielkość, konieczne jest także uwidocznienie lokalizacji i ocena stanu przydatków.
Pamiętając, iż okres embriogenezy przypada przede wszystkim na pierwsze 6 – 8 tygodni ciąży, w odniesieniu do badania ultrasonograficznego na tym etapie ciąży, uzasadnionym wydaje się stosowanie zasady ALARA (as low as reasonably acceptable – „tak mało, jak to rozsądnie akceptowalne”). Pomimo, iż nie udowodniono żadnych negatywnych skutków badania, należy minimalizować czas ekspozycji na promieniowanie.
Prawidłowy rozwój ciąży wewnątrzmacicznej w badaniu ultrasonograficznym do 10 tygodnia ciąży.
Ultrasonograficzną manifestacją rozwijającej się prawidłowo ciąży, możliwą do uwidocznienia już na przełomie 3 – 4 tygodnia ciąży (licząc od daty ostatniej miesiączki), jest przemiana doczesnowa. Zazwyczaj opisywana jako hiperechogeniczne, ogniskowe zgrubienie endometrium. W tym okresie uwidocznić można także pęcherzyk wewnątrzdoczesnowy, zlokalizowany w obrębie endometrium. Widocznym ultrasonograficznie skutkiem krwawienia implantacyjnego może być hipoechogeniczne pasmo znajdujące się w doczesnej w rejonie pęcherzyka. W kolejnym tygodniu ciąży (licząc według daty ostatniej miesiączki) możliwe jest uwidocznienie pierwszego wykładnika ciąży wewnątrzmacicznej – pęcherzyka ciążowego (gestational sac – GS). Echo ultrasonograficzne pęcherzyka ciążowego złożone jest z hipoechogenicznego płynu pęcherzykowego i dwóch przylegających do pęcherzyka doczesnowych pierścieni (hiperechogenicznych) tworzących obraz pierścienia doczesnowo-kosmówkowego, Współczesne aparaty ultrasonograficzne umożliwiają zobrazowanie pęcherzyka sondą dopochwową już w początkach 5 tygodnia ciąży [1], przy wartościach dyskryminujących β-HCG > 2000 mlU/ml [1]. Pomiar pęcherzyka jest średnią z trzech wymiarów prostopadłych do siebie. Dzienny wzrost pęcherzyka szacuje się wedle różnych źródeł na 1.0 – 1.2 mm. Oceniając pęcherzyk ciążowy należy zwrócić uwagę na liczbę pęcherzyków, ich lokalizację, kształt oraz regularność zarysów[1]. Kolejną struktura widoczną w obrazie USG jest pęcherzyk żółtkowy (yolk sac), zlokalizowany wewnątrz pęcherzyka ciążowego. Największe wymiary osiąga pomiędzy 5 a 9 tygodniem ciąży. Widoczny jest, gdy wymiar pęcherzyka ciążowego przekracza 6 mm, jako struktura zlokalizowana między owodnią a kosmówką, wewnątrz jamy kosmówkowej. Wymiary pęcherzyka żółtkowego zawierają się w granicach od 2,5 mm w 6 tygodniu do 7 mm w 11 tygodniu ciąży. Pęcherzyk żółtkowy zanika z końcem pierwszego trymestru, wchłonięty w obręb jelit płodu, tworząc uchyłek Meckela. Pole płodowe (echo zarodka) możliwe jest do uwidocznienia w końcu 5 tygodnia ciąży, w 3 do 7 dni po pęcherzyku żółtkowym. Serce zaczyna bić około 37 dnia ciąży, jednakże podczas badania możemy je zobaczyć dopiero kilka dni później, zazwyczaj na początku 6 tygodnia. Dla potrzeb szacowania czasu trwania ciąży, w jej wczesnym okresie, jako najdokładniejszą, przyjęto metodę pomiaru długości ciemieniowo-siedzeniowej (crown-rump length –CRL) w szczególności, gdy pomiaru dokonujemy pomiędzy 7 a 11 tygodniem ciąży. Zespół ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego rekomenduje stwierdzanie obecności czynności serca, gdy wymiar ciemieniowo-siedzeniowy (CRL) przekracza 6 milimetrów. Czynność serca w tym okresie waha się w granicach 90-120 uderzeń na minutę. Pomiędzy 7 a 9 tygodniem ciąży, przy CRL w granicach 12-14mm [1] pojawiają się pierwsze zawiązki kończyn, mózg widoczny jest jako pojedyncza komora, od 7 tygodnia przedzielona sierpem mózgu. Widoczna jest także pierwotna pępowina, podtrzymująca zarodek.
“Pamiętając, iż okres embriogenezy przypada przede wszystkim na pierwsze 6 –” 8 tygodni ciąży, w odniesieniu do badania ultrasonograficznego na tym etapie ciąży, uzasadnionym wydaje się stosowanie zasady ALARA (as low as reasonably acceptable –
Diagnostyka ultrasonograficzna poronienia zagrażającego
Ryzyko poronienia maleje wraz z czasem trwania ciąży. Szacuje się, iż do ponad 50% poronień dochodzi w okresie poprzedzającym zagnieżdżenie się zarodka. Po 8 tygodniu ciąży ryzyko poronienia spada do 10%. Kliniczną manifestacją poronienia jest ból zlokalizowany w dolnej części jamy brzusznej, połączony lub nie z krwawieniem/plamieniem z dróg rodnych.
W badaniu ultrasonograficznym, wykonywanym we wczesnym etapie ciąży, czynnikami niekorzystnymi pod względem rokowniczym są m. in. nieprawidłowy obraz i wzrost pęcherzyka ciążowego oraz pęcherzyka żółtkowego, brak lub nieprawidłowa czynność serca, bradykardia oraz obecność krwiaka pozakosmówkowego. Bardzo złym czynnikiem rokowniczym jest utrzymująca się bradykardia <85/min, aczkolwiek pojedyncze epizody bradykardii rokują już zdecydowanie lepiej. Prawidłowa czynność serca płodu, stwierdzona po 8 tygodniu w ponad 95% gwarantuje utrzymanie ciąży [1]. Nieprawidłowy wzrost pęcherzyka ciążowego: spowolniony (<5 mm w 5,5 – 9 tygodniu, mniej niż 0.6 na dzień) lub też nadmierny (>8mm bez obecności pęcherzyka żółtkowego lub >16 bez echa zarodka) stanowi podstawę do postawienia poważnego rokowania. Niekorzystnie rokuje stwierdzenie hiperechogeniczności ścian pęcherzyka, niskie usadowienie w macicy lub w szyjce, a także zniekształcony, nieregularny kształt, co należy jednak różnicować z uciskiem zewnętrznym lub będącym wynikiem skurczu. Uwidocznienie zbiornika płynu między pęcherzykiem a ścianą macicy nasuwa podejrzenie krwiaka pozakosmówkowego, będącego wynikiem oddzielenia się brzegu błon łożyskowych od macicy.
Diagnostyka ultrasonograficzna ciąży pozamacicznej
Problem ciąży pozamacicznej dotyczy około 2% ciąż, w stosunku do liczby porodów [1]. Wagę problemu potęgują dane dowodzące, iż pęknięta ciąża pozamaciczna jest przyczyną około 25% zgonów związanych z ciążą. Objawami klinicznymi, sugerującymi postawienie rozpoznania ciąży ektopowej są: ból, krwawienie, guz w obrębie przydatków, przy niższym stężeniu lub wolniejszym narastaniu stężenia β-HCG niż to się ma w przypadku ciąży wewnątrzmacicznej. Stwierdzając ultrasonograficznie obecność wolnego płynu w jamie otrzewnej, skrzepów lub wynaczynionej krwi w zatoce Douglasa, krwi lub skrzepów w świetle jajowodu czy guza przydatków o wyraźnie wyodrębnionej granicy powinno się wziąć pod uwagę ryzyko ciąży pozamacicznej. Uwidocznienie pęcherzyka ciążowego poza jamą macicy w większości przypadków rozwiewa wątpliwości diagnostyczne, jednakże należy rozważyć ryzyko wystąpienia ciąży heterotopowej (w przypadku ciąży samoistnej 1 na 30,000), równoczesnego wystąpienia ciąży ektopowej i wewnątrzmacicznej. W szczególności u pacjentek poddanych procedurom rozrodu wspomaganego, u których ryzyko ciąży heterotopowej wzrasta do 1 na 100. Pomocnym w badaniu ultrasonograficznym jest także stwierdzenie pseudopęcherzyka ciążowego w endometrium – brak obrazu pierścienia doczesnowo-kosmówkowego, bezechowy płynny środek, brak wzrostu. W badaniu z użyciem metody Dopplera w przypadku pseudopęcherzyka ciążowego nie stwierdza się przepływu wewnątrzkosmówkowego.
1.Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące diagnostyki ultrasonograficznej w położnictwie i ginekologii 8-9 maj 2004, wydane: Ginekologia po Dyplomie wydanie specjalne Wrzesień 2006
2.G.H. Bręborowicz – Położnictwo i Ginekologia, tom 1
3.J. Hickey, F. Goldberg – Diagnostyka USG w położnictwie i ginekologii, 1997
4.C.A. Menihan – Limited Sonography in Obstetric and Gynecological Triage, 1998
5.Williams – Obstetrics 21ed, 2001
More from Publikacje
Glikemia matki a funkcje poznawcze dziecka po latach
W "Diabetes Care" opublikowano wyniki prospektywnego badania EPICOM oceniającego długoterminowe skutki hiperglikemii wewnątrzmacicznej u płodu i jej wpływ na funkcje …
Przemoc wobec ciężarnej a powikłania okołoporodowe
Przemoc rodzinna jest szczególnie niebezpieczna wobec kobiety ciężarnej. Wcześniejsze metaanalizy sugerowały, że istnieje związek miedzy przemocą w rodzinie a powikłaniami …
Czy dzieci urodzone po terminie porodu są zdrowsze od tych urodzonych o czasie?
Ciąża po terminie porodu (hbd 41.+0 tc.) i ciąża przenoszona (hbd 42.+0 tc.) są związane z większym ryzykiem powikłań okołoporodowych. …