Dlaczego ultrasonometria?
Badanie ultrasonometryczne już od ponad 40 lat wchodzi w zakres podstawowego badania ultrasonograficznego, wykonywanego w trakcie ciąży. Na przestrzeni lat do kanonu pomiarów ultrasonometrycznych wprowadzano sukcesywnie nowe parametry, oceniano ich przydatność i znaczenie diagnostyczne. Podstawą wykorzystania wiedzy, wynikającej z badania ultrasonometrycznego, jest umiejętność prawidłowego wykonania pomiarów oraz świadomość przyczyn procesów patologicznych i ich odzwierciedlenia w pomiarach określonych parametrów płodu.
Podstawowe pomiary ultrasonometryczne.
Pomiary ultrasonometryczne możemy podzielić na pomiary liniowe oraz pomiary obwodów. Do podstawowych pomiarów liniowych zaliczymy wymiary: pęcherzyka ciążowego (GS – gestational sac ),ciemieniowo-siedzeniowy ( CRL – crown-rump length), długość kości udowej (FL – femur length ), długość kości ramiennej (HL – humerus length), dwuciemieniowy (BPD – biparietal diameter), potyliczno-czołowy (OFD – occipito frontal diameter) oraz wymiary brzucha – przednio-tylny (APAD – anterio-posterior abdominal diameter ) i poprzeczny (TAD – transverse abdominal diameter). Najczęściej stosowane pomiary obwodów to pomiar obwodu głowy (HC – head circumference) oraz obwodu brzucha (AC – abdominal circumference).
Inne pomiary wykonywane są sporadycznie w zależności od potrzeb. Na uwagę zasługuje rekomendacja grupy ekspertów PTG, dotycząca opisu ewentualnych nieprawidłowości stwierdzanych przy ocenie nerek płodu w badaniach między 18-22 oraz 28-32 tygodniu ciąży. W tym przypadku rekomenduje się przeprowadzenie pomiaru UKM.
Pomiary liniowe:
Pęcherzyk ciążowy (Gestational Sac)
Pomiar pęcherzyka ciążowego według rekomendacji PTG powinien być podawany jako średnia z trzech wymiarów. Eksperci PTG rekomendują ocenę liczby pęcherzyków, położenia w jamie macicy, kształtu oraz wymiarów. Pomiar ten stosowany jest dla oceny wieku oraz rozwoju wczesnej ciąży, jeszcze przed identyfikacją embrionu. Używając sondy przezbrzusznej możliwe jest uwidocznienie pęcherzyka przy zakresie β-HCG przekraczającym 6500 mlU/Ml [1], przy użyciu sondy dopochwowej uwidocznienie pęcherzyka możliwe jest już przy zakresie β-HCG > 1800 mlU/Ml [2]. Pęcherzyk w ciąży prawidłowej widoczny jest jako obszar hypoechogeniczny, kształtu elipsoidalnego w płaszczyźnie strzałkowej. Tempo wzrostu pęcherzyka szacowane jest średnio na 1.1mm dziennie [1], w pierwszym trymestrze ciąży. Nieprawidłowy kształt pęcherzyka, wymiar pęcherzyka powyżej 20mm lub po 6+4 tygodniu ciąży bez uwidocznienia bijącego serca, wymiar pęcherzyka powyżej 30mm lub po 8 tygodniu ciąży bez uwidocznienia ruchów embrionu, mogą świadczyć o nieprawidłowym rozwoju ciąży.
„Przyjęty według Hadlocka schemat dla szacowania wieku ciążowego zaleca pomiar wymiaru dwuciemieniowego od zewnętrznej granicy czaszki od strony sondy do wewnętrznej granicy czaszki po stronie przeciwległej. Kolejny schemat zakłada pomiar pomiędzy zewnętrznymi granicami czaszki. Różnica w zależności od przyjętego schematu może być znaczna i dochodzić nawet do kilku milimetrów.”
Długość ciemieniowo-siedzeniowa (crown-rump length)
Pomiar CRL uważany jest za jeden z najbardziej miarodajnych pomiarów biometrycznych wczesnej ciąży. Od połowy lat 70-tych (Robinson & Fleming) pomiar ten jest stosowany standardowo, a wraz z postępem technicznym zwiększyła się jedynie jego wartość diagnostyczna.
W rekomendacjach Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego pomiar CRL zalecany jest w badaniach przed 10 tygodniem ciąży, pomiędzy 11 a 14 tygodniem (wraz z pomiarem BPD) oraz jako element składowy biometrii i szacowania masy płodu w badaniach biometrycznych w 18-22 i 28-32 tygodniu.
Pomiaru możemy dokonać po uwidocznieniu echa zarodka, co zazwyczaj możliwe jest w 6 tygodniu ciąży. Dla oceny wieku ciążowego pomiar CRL powinien być uśrednioną wartością trzech następujących po sobie pomiarów. Miarodajność oceny wieku ciążowego jest w tym przypadku największa, gdy pomiaru dokonujemy między 7 a 14 tygodniem ciąży, optymalnie pomiędzy 7 a 9 tygodniem ciąży, i zmniejsza się w miarę rozwoju ciąży. Dokładność szacowania masy płodu jedynie na podstawie pomiaru długości ciemieniowo-siedzeniowej szacuje się według różnych źródeł na od 2 do 10 dni [1].
Wymiar dwuciemieniowy (biparietal diameter)
Wymiar dwuciemieniowy używany jest powszechnie dla oceny wieku ciążowego w większości systemów pomiarowych. Obecnie jest to jeden z najczęściej wykonywanych pomiarów ultrasonometrycznych, pierwsze doniesienia dotyczące możliwości użycia pomiaru BPD datuje się na lata 60-te XX wieku. Prawidłowym dla pomiaru BPD przekrojem czaszki jest przekrój poprzeczny, zawierający w jednej płaszczyźnie sierp mózgu, przegrodę jamy przeźroczystej, wzgórze oraz sploty naczyniówkowe przedsionków komór bocznych mózgu. Znaczenie diagnostyczne mają także granice pomiarów. Przyjęty według Hadlocka schemat dla szacowania wieku ciążowego zaleca pomiar od zewnętrznej granicy czaszki od strony sondy do wewnętrznej granicy czaszki po stronie przeciwległej. Kolejny schemat zakłada pomiar pomiędzy zewnętrznymi granicami czaszki. Różnica w zależności od przyjętego schematu może być znaczna i dochodzić nawet do kilku milimetrów. Dokładność szacowania wieku ciążowego jedynie na podstawie pomiarów BPD, prowadzonych pomiędzy 14 a 20 tygodniem ciąży wynosi +/- 1 tydzień , i zmniejsza się w miarę rozwoju ciąży.
Wymiar potyliczno-czołowy (occipito-frontal diameter), wskaźnik główkowy (cephlic index)
Aby zminimalizować wpływ kształtu główki na wyniki pomiaru BPD, wprowadzono termin wskaźnika główkowego, wyrażonego stosunkiem wymiaru BPD do wymiaru potyliczno-czołowego (OFD) x 100. Według Hadlocka normy dla wskaźnika główkowego (CI) zawierają się w granicach od 74 do 83. W przypadku, gdy CI wykracza poza przyjęte normy – poleca się uwzględnienie pomiaru obwodu główki (HC) zamiast wymiaru dwuciemieniowego (BPD) dla szacowania wieku ciążowego lub też zastosowanie skorygowanego wymiaru dwuciemieniowego, według wzoru (BPD x OFD) / 1,265.[2]
Pomiary długości kości udowej (femur length)
Pomiaru długości kości udowej dokonujemy prostopadłe do osi długiej kości. Pomocne w określeniu wieku ciążowego może stać się uwidocznienie jądra kostnienia nasady dalszej kości, pojawiające się w 32 tygodniu ciąży. Dokładność oceny wieku ciążowego waha się w granicach od 1 tygodnia w początkach drugiego trymestru ciąży do 3,5 tygodnia w końcu trzeciego trymestru. Pomiar FL jest zalecany przez PTG jako element składowy biometrii płodu w badaniach między 18-22 oraz 28-32 tygodniem ciąży.
Pomiary obwodów
Obwód głowy (head circumference), obwód brzucha (abdominal circumference)
Obwód głowy stosowany jest jako badanie różnicujące symetryczną i niesymetryczną postać wewnątrzmacicznego zaburzenia wzrostu (IUGR). Przy pomiarze stosujemy płaszczyznę przekroju jak w przypadku wymiaru dwuciemieniowego, możemy także wyliczyć obwód głowy stosując wzór (BPD + OFD) x 1,57. Ponadto pomiar HC stosowany jest dla szacowania masy płodu.
Do oceny stopnia i rodzaju hipotrofii płodu użytecznym parametrem jest także pomiar obwodu brzucha (AC), wykonywany w przekroju poprzecznym obejmującym żołądek, kręgosłup oraz ujście żyły pępkowej do żyły wrotnej lub wyliczany ze wzoru (APAD + TAD) x 1.57, gdzie APAD to wymiar przednio-tylny brzucha, a TAD to wymiar poprzeczny brzucha. Pomiarów dokonujemy od zewnętrznych ograniczeń ściany brzucha.
Systemy pomiarów ultrasonometrycznych
W związku z istotnymi różnicami w dokładności określania wieku ciążowego na podstawie tylko jednego parametru zaleca się korzystanie z kilku pomiarów. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne rekomenduje ocenę wieku ciążowego na podstawie pomiarów CRL i GS w badaniu do 10 tygodnia ciąży, CRL i BPD w badaniach przeprowadzonych między 11 a 14 tygodniem oraz na podstawie BPD, HC, AC, FL (wg Hadlocka – cechujących się największą dokładnością [3]) w badaniach między 18-22 i 28-32 tygodniem ciąży. Większość aparatów ultrasonograficznych posiada programy położnicze opierające się właśnie na tych pomiarach. Duże dysproporcje dotyczące wieku ciążowego szacowanego na podstawie poszczególnych parametrów powinny zwracać uwagę ultrasonografisty na możliwość występowania wad płodu lub zaburzeń wzrastania, i powinny podlegać dalszej ocenie w ośrodkach o wyższym stopniu referencyjności.
1.Położnictwo i Ginekologia pod redakcją Prof. dr hab. med. G. Bręborowicza
2.C.A. Menihan – Limited Sonography in Obstetric and Gynecologic Triage
3.R. Dębski, J. Garwoliński, T. Roszkowski, A. Wierzbicki, P. Kretowicz – Ultrasonometria płody w ocenie wieku ciążowego 1998
4.Williams – Obstetrics 21ed, 2001
More from Publikacje
Glikemia matki a funkcje poznawcze dziecka po latach
W "Diabetes Care" opublikowano wyniki prospektywnego badania EPICOM oceniającego długoterminowe skutki hiperglikemii wewnątrzmacicznej u płodu i jej wpływ na funkcje …
Przemoc wobec ciężarnej a powikłania okołoporodowe
Przemoc rodzinna jest szczególnie niebezpieczna wobec kobiety ciężarnej. Wcześniejsze metaanalizy sugerowały, że istnieje związek miedzy przemocą w rodzinie a powikłaniami …
Czy dzieci urodzone po terminie porodu są zdrowsze od tych urodzonych o czasie?
Ciąża po terminie porodu (hbd 41.+0 tc.) i ciąża przenoszona (hbd 42.+0 tc.) są związane z większym ryzykiem powikłań okołoporodowych. …