Zastosowanie technik operacyjnych z użyciem światła lasera staje się coraz bardziej powszechne. Od ponad 40 lat trwają prace nad przystosowaniem laserów dla celów medycznych. Różnorodność procesów patologicznych z zakresu ginekologii stwarza szanse wielozakresowego wykorzystania lasera jako narzędzia terapeutycznego. Przytoczono przykłady zastosowania laserów w leczeniu mięśniaków macicy, endometriozy, zespołu PCOS, ciąży pozamacicznej. W artykule przytoczono podstawy biofizyczne oddziaływania promienia generowanego przez laser z tkankami biologicznymi. Podano podstawową klasyfikację laserów ze względu na ośrodek stały. Przytoczono raport z zastosowania lasera diodowego dla potrzeb mikrolaparoskopii, w terapii ciąży pozamacicznej.
LASER – akronim Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation (wzmacnianie światła przez wymuszoną emisję promieniowania).
Podstawy biofizyczne interakcji światła lasera i tkanek
Niedługo po skonstruowaniu pierwszego lasera (1960 T. Maiman), rozpoczęto badania i próby kliniczne nad przystosowaniem laserów dla celów medycznych. Podstawowym zadaniem lasera jest generowanie promieniowania świetlnego o charakterze koherentnym, cechującym się jedną długością fali, biegnących w tym samym czasie. Oddziaływanie światła lasera z tkanką biologiczną zależy zarówno od mocy i energii lasera, jak również od właściwości tkanki docelowej – jej temperatury, unaczynienia, zawartości wody, elektrolitów i lipidów. Zjawiska opisujące tą interakcje to odbicie, transmisja, rozpraszanie promieniowania i jego absorpcja. Skutkiem dwóch ostatnich jest generowanie energii cieplnej pod wpływem promienia lasera. Wraz ze wzrostem temperatury zachodzi kolejno dezaktywacja układów enzymatycznych, bledniecie, koagulacja, osuszanie i obkurczanie tkanki, aż do odparowania tkanki włącznie.
Lasery pod względem ośrodka czynnego możemy podzielić na lasery gazowe (laser argonowy, laser CO, laser helowo-neonowy), na ciałach stałych (laser rubinowy, laser neodymowy YAG), na cieczy (barwniki np. rodamina) oraz lasery półprzewodnikowe. Charakter ośrodka czynnego decyduje o parametrach urządzenia oraz możliwych zastosowaniach.
W dziedzinie chirurgii, także chirurgii ginekologicznej do najbardziej rozpowszechnionych laserów zaliczymy między innymi: laser Neodymowy (laser Irytowo-Glinowo-Granatowy, Nd:YAG) oraz laser KTP o podwójnej częstotliwości – stosowane w termoterapii, czy laser CO cechujący się stosunkowe dużym zakresem użytkowym, używany do cięcia i odparowania tkanek.
Termomyoliza – terapia mięśniaków macicy
Problem zmian o charakterze mięśniaków macicy dotyczy wedle różnych szacunków od kilku do kilkunastu procent kobiet, pacjentek zarówno w wieku rozrodczym jak i pomenopauzalnym. Obecnie znanych jest kilka metod terapeutycznych dotyczących tego procesu, od klasycznej chirurgii, przez embolizacje naczyniową, na terapii z zastosowaniem ultradźwięków kończąc. Ciekawą alternatywą wydaje się być terapia śródmiąższowa termoterapia z zastosowaniem światła lasera (LITT – Laser-Induced Interstitial Thermotherapy). Badania nad zastosowaniem termoterapii w leczeniu mięśniaków sięgają lat 80-tych ubiegłego wieku. Badania koncentrowały się na zastosowaniu LITT w przypadkach dużych, głęboko osadzonych mięśniaków. Początkowo do osiągnięcia stanu miolizy używano elektrod diatermicznych, jednakże wraz z rozpowszechnieniem laserów terapeutycznych uznano lasery za preferowane źródło energii. Analiza porównawcza powikłań metody diatermicznej i metody z użyciem lasera neodymowego o mocy 50-70 Wat według Goldfarba wykazała zwiększenie odsetka ostrej martwicy, prowadzącej w rezultacie do nasilonych objawów bólowych, gorączkowych i w efekcie wytworzenia zrostów. Użycie do tego celu lasera o mocy 3 -5 Wat, lub laserów Diodowego / KTP według Chapman nie wydaje się być obarczone tego rodzaju komplikacjami. Autorzy prac poświęconych tej metodzie zastrzegają jednak stosowanie tej procedury u pacjentek > 40 roku życia, które negują chęć posiadania potomstwa w przyszłości oraz konieczność doskonałego przeszkolenia operatora jak również personelu pomocniczego – tak, aby procedury wykonywane były w sposób bezpieczny.
Zastosowanie terapii śródmiąższowej w zespole PCOS
Kolejnym procesem patologicznym, który stał się obiektem zainteresowania pionierów chirurgii laserowej, jest zespół policystycznych jajników. Grupa klinicystów z Maternity and Child Healthcare Hospital z ShenZhen (Chiny) zamieściła kilka miesięcy temu w American Journal of Obstetrics and Gynecology pracę poświęconą ocenie przydatności terapii śródmiąższowej w przypadku pacjentek cierpiących na brak owulacji w przebiegu niepodatnego na leczenie Klomifenem zespołu PCOS. Procedurę wykonano u dziewiętnastu pacjentek, z użyciem ultrasonografii przezpochwowej. Po wykonaniu zabiegów monitorowano poziomy hormonów, częstość występowania spontanicznej owulacji oraz ilość ciąż. Pomimo iż kauteryzacja jajnika cechuje się dochodzącym nawet do 60% odsetkiem udanego macierzyństwa, ryzyko tworzenia zrostów, krótki czas remisji oraz ryzyko związane z koniecznością stosowania znieczulenia ogólnego skłoniły badaczy do podjęcia próby zastosowania zabiegu z użyciem lasera. Procedurę wykonano z użyciem lasera neodymowego YAG. W okresie sześciomiesięcznej obserwacji u 16 pacjentek zaobserwowano spontaniczne owulacje. Mierzone w drugim, czwartym i szóstym miesiącu po zabiegu poziomy LH i testosteron były znacząco niższe niż w okresie przedoperacyjnym – odpowiednio 5.87 +/- 2.04 IU/L versus 13.17 +/- 3.03 IU/L oraz 2.89 +/- 1.79 nmolU/l versus 5.49 +/- 3.23 nmolU/L. Również stosunek LH/FSH uległ zmniejszeniu i wynosił po zabiegu 1.09 +/- 0.3 w porównaniu do 2.85 +/- 1.14. Sześć z pośród 19 pacjentek zaszło w ciążę.Nie zanotowano znaczących powikłań pooperacyjnych.
Inne zastosowania
Użycie technik operacyjnych z wykorzystaniem laserów daje chirurgowi możliwość wyboru. Możliwość użycia lasera jako precyzyjnego narzędzie tnącego (jak w przypadku ciąży pozamacicznej) lub jako narzędzia służącego do odparowania zmiany, z minimalną traumatyzacją okolicznych tkanek. Opisywano użycie lasera w przypadkach leczenia operacyjnego zmian wewnątrzmacicznych, zespołu Ashermana, konizacji szyjki macicy, ablacji endometrium, ciąży ektopowej czy endometriozy. W roku 2000 po raz pierwszy opisano zastosowanie lasera podczas mikrolaparoskopii, z wykorzystaniem narzędzi o średnicy 1.2-3.3 milimetra. Zespół z Sao Paulo University przedstawił opis przypadku pacjentki leczonej tą metodą z powodu ciąży ektopowej. Udany zabieg prawostronnej salpingektomii przeprowadzono przez porty o średnicy 2mm, 2mm i 4 mm. Użyto precyzyjnego lasera diodowego, ograniczając tym samym możliwy obszar martwicy od 2 mm od punktu przyłożenia. Niewątpliwą zaletą zastosowania narzędzi o tak niewielkim rozmiarze jest minimalizacja ryzyka przepukliny pooperacyjnej, przyśpieszony okres rekonwalescencji oraz lepszy w porównaniu z metodą konwencjonalną efekt kosmetyczny.
Perspektywy
Większość autorów zajmujących się tematem zastosowania światła lasera podczas procedur chirurgicznych podkreśla znaczenie rzetelnego szkolenia personelu. Bezpieczeństwo tak pacjentek jak i personelu medycznego zależy od przestrzegania standardów pracy w otoczeniu lasera, doświadczenia operatora oraz podstawowej wiedzy o oddziaływaniach lasera i tkanek ludzkiego organizmu. Koszty sprzętu koniecznego do wykonywania procedur opisanych powyżej z pewnością jeszcze przez długi czas będą limitować możliwości ich zastosowania. Nie mniej jednak gwałtowny rozwój techniki wymusza na lekarzu klinicyście znajomość podstawowych procedur medycznych, w których korzystamy z pomocy lasera, jak również znajomość zalet i ograniczeń tej metody.
Lasers in Medicine, Surgery and Dentistry – Z. Simunovic, chapter XXII: “Laser surgical techniques in gyneacology”
Lasers in Medicine, Surgery and Dentistry – Z. Simunovic, chapter XXII: “Laser surgical techniques in gyneacology”
J. Donnez, J. Squifflet, R Polet, M. Nisolle – Laparoscopic myolisis – Human Reproduction update – Vol6 Nr6, 609-613
W. Zhu, X. Li, X. Chen, Z. Lin, L. Zhang – Ovarian interstitial YAG-Laser… – American Journal of Obstetrics and Gynecology 2006, 195, 458-463
W. Zhu, X. Li, X. Chen, Z. Lin, L. Zhang – Ovarian interstitial YAG-Laser… – American Journal of Obstetrics and Gynecology 2006, 195, 458-463
M. S. Abrao, F. Ikeda, S. Podgaec, P. P. Pereira – Microlaparoscopy for an intact ectopic pregnancy and endometriosis with the use of diode laser – Human Reproduction, 2000, Vol15, Nr6, 1369-1371
More from Publikacje
Glikemia matki a funkcje poznawcze dziecka po latach
W "Diabetes Care" opublikowano wyniki prospektywnego badania EPICOM oceniającego długoterminowe skutki hiperglikemii wewnątrzmacicznej u płodu i jej wpływ na funkcje …
Przemoc wobec ciężarnej a powikłania okołoporodowe
Przemoc rodzinna jest szczególnie niebezpieczna wobec kobiety ciężarnej. Wcześniejsze metaanalizy sugerowały, że istnieje związek miedzy przemocą w rodzinie a powikłaniami …
Czy dzieci urodzone po terminie porodu są zdrowsze od tych urodzonych o czasie?
Ciąża po terminie porodu (hbd 41.+0 tc.) i ciąża przenoszona (hbd 42.+0 tc.) są związane z większym ryzykiem powikłań okołoporodowych. …