Poród przedwczesny jest istotnym czynnikiem powikłań chorobowych i śmiertelnych wśród noworodków. Stanowi przyczynę 60-75% zgonów noworodków, które są spowodowane niską masą urodzeniową. Przeprowadzono badania, których wyniki mogą wskazywać na to, że rolę w indukcji porodu przedwczesnego może odgrywać zakażenie dróg moczowo-płciowych u ciężarnej.
Terminem „poród przedwczesny” określa się sytuację kliniczną, w której dochodzi do inicjacji czynności skurczowej macicy, prowadzącej do postępującego skracania i rozwierania szyjki macicy pomiędzy 20 a 37 tygodniem ciąży. Szacuje się, że porody przedwczesne dotyczą około 6-8% ciąż [1].
Poród przedwczesny jest istotnym czynnikiem powikłań chorobowych i śmiertelnych wśród noworodków. Stanowi przyczynę 60-75% zgonów noworodków, które są spowodowane niską masą urodzeniową. Do innych stwierdzanych powikłań należą zaburzenia neurologiczne, opóźnienie rozwoju psychoruchowego, zaburzenia wzroku i słuchu, przewlekłe schorzenia układu oddechowego oraz porażenie mózgowe [2].
Przyczyny porodu przedwczesnego mogą obejmować min. zahamowanie wzrostu wewnątrzmacicznego, krwawienie z dróg rodnych, nadciśnienie indukowane ciążą oraz przedwczesne pęknięcie błon płodowych. W niektórych przypadkach jednak trudno jest znaleźć uchwytną przyczynę, takie porody określa się jako „idiopatyczne”.
Przeprowadzono badania, których wyniki mogą wskazywać na to, że rolę w indukcji porodu przedwczesnego może odgrywać zakażenie dróg moczowo-płciowych u ciężarnej. U kobiet rodzących przedwcześnie, częściej stwierdza się obecność mikroorganizmów patogennych w pochwie. Do zakażenia jaja płodowego najczęściej dochodzi właśnie drogą wstępującą. Zdarzają się też sytuacje, kiedy infekcja następuje drogą krwionośną przez łożysko, z jamy otrzewnowej drogą jajowodów lub w trakcie interwencji chirurgicznej.
Istnieje wiele mechanizmów zabezpieczających rozwijający się płód przed infekcją drogą wstępującą. Podczas ciąży zwiększa się liczba bytujących w pochwie pałeczek kwasu mlekowego, co hamuje rozwój patogenów takich jak paciorkowce lub bakterie gram ujemne. W śluzie szyjkowym wykazano obecność substancji zapobiegającym infekcji jak laktoferyna oraz immunoglobuliny [3]. Podobnie w płynie owodniowym stwierdza się obecność lizozymu, transferyny, peroksydazy, kwasów tłuszczowych oraz immunoglobulin a także kompleksu cynku z peptydami [4].
„W doniesieniu opublikowanym przez Crowley i wsp. dokonano przeglądu badań nad stosowaniem antybiotyków przy zagrożeniu porodem przedwczesnym, ale przy pękniętych błonach płodowych. Stwierdzono, że profilaktyczne zastosowanie antybiotykoterapii opóźnia wystąpienie porodu przedwczesnego a także zmniejsza ryzyko zapalenia płuc u noworodka.”
Kiedy dochodzi do zajęcia przez patogeny przestrzeni kosmówkowo-doczesnowej może rozwinąć się zapalenie. To z kolei może powodować uwalnianie enzymów proteolitycznych jak kolagenoza lub elastaza, których działanie narusza ciągłość błon płodowych, powodując w efekcie ich pęknięcie. Niektóre mikroorganizmy produkują enzymy, indukujące uwalnianie prostaglandyn w błonach płodowych, co w efekcie może spowodować rozpoczęcie czynności skurczowej.
W piśmiennictwie można znaleźć wyniki badań dotyczących zakażeń pochwy u kobiet ciężarnych, a związkiem z porodem przedwczesnym. Okazuje się jednak, ze istnieją wyraźne różnice socjodemograficzne. Najsilniejsze związki z porodem przedwczesnym wykryto w przypadku zakażeń chlamydiami, gonokokami i mykoplazmami a także paciorkowcami grupy B i ureaplazmą [5].
Przeprowadzono badania, które wskazują na to, że w przypadku pozytywnych testów serologicznych w kierunku infekcji Chlamydia trachomatis, dochodzi do zwiększenia ryzyka porodu przedwczesnego. Ponieważ zakażenie chlamydiami stanowi obecnie największy odsetek infekcji bakteryjnych przenoszonych drogą płciową oraz że u 50-70% kobiet nie stwierdza się objawów klinicznych zakażenia, konieczne są badania w kierunku przydatności testów serologicznych jako metody przesiewowej u ciężarnych w celu określenia ryzyka porodu przedwczesnego [6].
W warunkach prawidłowych płyn owodniowy jest roztworem sterylnym. W badaniach wykazano obecność patogenów w płynie owodniowym u około 15% pacjentek z porodem przedwczesnym – najczęściej różne rodzaje mykoplazm, paciorkowców, bakterii z grupy Bacteroides i Gardnerella vaginalis. Stwierdzono, że u kobiet samoistnym porodem przedwczesnym, u których uzyskano dodatni posiew płynu owodniowego istnieje 10 razy większe ryzyko rozwinięcia zapalenia błon płodowych [7].
Istnieją dane w piśmiennictwie wskazujące na to, że leczenie zakażeń dróg moczowo-płciowych mogłoby zapobiec pewniej liczbie porodów przedwczesnych. Ostatnio przeprowadzono duże randomizowane badanie Oracle II, kontrolowane placebo, które miało na celu wyjaśnienie czy podawanie antybiotyków w przypadku zagrażającego porodu przedwczesnego przy zachowanej ciągłości błon płodowych jest uzasadnione. W leczonych grupach kobiet zastosowano następujące rodzaje antybiotyków: amoksycylina plus kwas klawulanowy oraz erytromycyna, w kombinacjach lub placebo. Stwierdzono, że rutynowe stosowanie antybiotyków u kobiet, u których istnieje zagrożenie porodem przedwczesnym z zachowaną ciągłością błon płodowych nie jest uzasadnione [2].
W doniesieniu opublikowanym przez Crowley’a i wsp. dokonano przeglądu badań nad stosowaniem antybiotyków przy zagrożeniu porodem przedwczesnym, ale przy pękniętych błonach płodowych. Stwierdzono, że profilaktyczne zastosowanie antybiotykoterapii opóźnia wystąpienie porodu przedwczesnego a także zmniejsza ryzyko zapalenia płuc u noworodka. Nie zaobserwowano jednak poprawy w zakresie umieralności noworodków, urodzonych w porodów przedwczesnych [8]. Potwierdziły to także wyniki badań przeprowadzonych przez zespół Melcera i Arhearta a także Egartera i wsp. [9,10].
„Odmiedniczkowe zapalenie nerek zwiększa ryzyko wystąpienia porodu przedwczesnego, a więc zastosowanie antybiotykoterapii eliminując patogeny kolonizujące drogi moczowo-płciowe, zmniejsza ryzyko wystąpienia porodu przedwczesnego.”
Należy także zwrócić uwagę na zjawisko bezobjawowej bakteriurii. Stan ten występuje u około 3-11% kobiet ciężarnych, a u prawie 50% z nich istnieje ryzyko rozwinięcia objawowego zakażenia dróg moczowych. Stwierdzono, że odmiedniczkowe zapalenie nerek, zwiększa ryzyko wystąpienia porodu przedwczesnego, a więc zastosowanie antybiotykoterapii eliminując patogeny kolonizujące drogi moczowo-płciowe, zmniejsza ryzyko wystąpienia porodu przedwczesnego [11].
Podsumowując, infekcja mikroorganizmami patogennymi z pewnością odgrywa znaczenie w indukcji pewnego odsetka porodów przedwczesnych, chociaż jak wskazuje badanie ORACLE II, dotychczas rola infekcji była nieco przeceniana. Wydaje się, że wskazane byłoby badanie kobiet, u których poprzednie ciąże zakończyły się porodem przedwczesnym w kierunku infekcji bakteryjnych i ewentualne zastosowanie antybiotykoterapii.
1.Katz M, Goodyear K, Creasy RK: Early signs and symptoms of preterm labor. Am J Obstet Gynecol 1990 May; 162(5): 1150-3
2.S.L.Kenyon, D.J. Taylor, W. Tarnow-Mordi, for the ORACLE Collaborative Group: Stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania w przypadkach porodu przedwczesnego – badanie ORACLE II. The Lancet, 2001; 357: 989-994
3.Goplerud CP, Ohm MJ, Galask RP. Aerobic and anaerobic flora of the cervix during pregnancy and the puerperum. Am J Obstet Gynecol 1976; 126: 858-868
4.Schlievert P. Johnson W, Galask RP. Bacterial growth inhibition by amniotic fluid. VI. Evidence for a zine-peptide anti-bacterial system. Am J Obstet Gynecol 1996; 125: 906
5.Divers MJ Lilford RJ. Infection and preterm labour: a metaanalysis Contemp Rev Obstet Gynaecol 1993; 5: 71-84
6.Klaman P, Baldwin T, Peeling R, Jessamine P, Belcher J: Serologic evidence of Chlamydia Trachomatis infection and risk of preterm birth. Can med assoc. J Aug 1, 1995; 153 (3)
7.Romero R, Mazor M. Infection and preterm labour. Clinical Obstetrics and Gynaecology 1988; 31 (3)- 553-584
8.Crowley P. Antibiotics for preterm prelabour rupture of the membranes. In: Enkin MW, Keirse MJNC, Renfrew MJ, Neilson JP (eds). Pregnancy and Childbirth Module of the Cochrane Database of Systematic Reviews, 1995
9.Mercer BM, Arheart KL. Antimicrobial therapy in expectant managemcnt of preterm premature rupture of the membranes. Lancet 1995; 346: 1271-1279
10.Egarter C, Leitich H, Karas H, Wieser F, Husslein P, Kaider A, Schemper M. Antibiotic treatment in preterm premature rupture of membranes and neonatal morbidity: A meta analysis. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 589-597
11.Mc Kenzie H, Donnet MC, Howie PW, Patel N, Benvie DT. Risk of preterm delivery in pregnant women with group B streptococcal uninary infections or urinary antibodies to group B streptococcal and E. coli antigens. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101: 107-113
More from Publikacje
Glikemia matki a funkcje poznawcze dziecka po latach
W "Diabetes Care" opublikowano wyniki prospektywnego badania EPICOM oceniającego długoterminowe skutki hiperglikemii wewnątrzmacicznej u płodu i jej wpływ na funkcje …
Przemoc wobec ciężarnej a powikłania okołoporodowe
Przemoc rodzinna jest szczególnie niebezpieczna wobec kobiety ciężarnej. Wcześniejsze metaanalizy sugerowały, że istnieje związek miedzy przemocą w rodzinie a powikłaniami …
Czy dzieci urodzone po terminie porodu są zdrowsze od tych urodzonych o czasie?
Ciąża po terminie porodu (hbd 41.+0 tc.) i ciąża przenoszona (hbd 42.+0 tc.) są związane z większym ryzykiem powikłań okołoporodowych. …